IŚP.271.14.2023
Dotyczy: ,,Zakup fabrycznie nowego ciągnika rolniczego, pługu i piaskarki”.

OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW ORAZ NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU
O KTÓRYM MOWA W ART. 125 UST. 1 
USTAWY Z DNIA 11 WRZEŚNIA 2019R. PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH
Wykonawca:
…………………………………..................................................................................................................
 (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:
……………………...........................................................................................................................
 (imię, nazwisko, stanowisko / podstawa do reprezentacji)
	
Oświadczenie o spełnianiu warunków
Oświadczam, że Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu określone w SWZ.
Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu
Oświadczam, że Wykonawca nie podlega wykluczeniu na podstawie:
-  art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 roku o szczególnych rozwiązaniach
 w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego
-	art. 108 ust. 1 pkt 1-6 Ustawy PZP;
-	art. 109 ust. 1 pkt. 4, 5, 7 Ustawy PZP (JEŻELI DOTYCZY NALEŻY WSKAZAĆ KONKRETNY PUNKT USTAWY PZP)
Informacja na temat podwykonawców niebędących podmiotami udostępniającymi zasoby (JEŻELI DOTYCZY)
Informuję, że podwykonawca niebędący podmiotem udostępniającym zasoby nie podlega wykluczeniu na podstawie:
- art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 roku o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego
-	art. 108 ust. 1 pkt 1-6 Ustawy PZP;
-	art. 109 ust. 1 pkt 4,5,7 Ustawy PZP. (JEŻELI DOTYCZY NALEŻY WSKAZAĆ KONKRETNY PUNKT USTAWY)
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

..............................................................................................
podpis  osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Informacja na temat podmiotów, na których zasoby Wykonawca się powołuje 
(JEŻELI DOTYCZY)

Oświadczenie o spełnianiu warunków
Oświadczam, że w zakresie w jakim udostępniam zasoby, spełniam warunki udziału w postępowaniu określone w SWZ. 
Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu
Informuję, że jako podmiot udostępniający zasoby nie podlegam wykluczeniu na podstawie:
-	art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 roku o szczególnych rozwiązaniach
 w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego
-      art. 108 ust. 1 pkt 1-6 Ustawy PZP;
-	art. 109 ust. 1 pkt 4,5,7 Ustawy PZP. (JEŻELI DOTYCZY NALEŻY WSKAZAĆ KONKRETNY PUNKT USTAWY PZP)
................................................................................................................
podpis i pieczęć osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu trzeciego
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
DODATKOWE OŚWIADCZENIA:

1.	Wskazuję, że dokumenty, o których mowa w Rozdziale II podr. 12 , pkt 3 ppkt 3 SWZ, dotyczące:
1) Wykonawcy - są dostępne pod następującym adresem ogólnodostępnej, bezpłatnej bazy danych:
□ https://ems.ms.gov.pl 
□ https://prod.ceidg.gov.pl 
□ ……………………………………………..
(właściwą treść należy zaznaczyć w następujący sposób: S).

2) (jeżeli dotyczy) podmiotu udostępniającego zasoby - są dostępne pod następującym adresem ogólnodostępnej, bezpłatnej bazy danych:
□ https://ems.ms.gov.pl 
□ https://prod.ceidg.gov.pl 
□ ……………………………………………..
(właściwą treść należy zaznaczyć w następujący sposób: S).

.......................................... dnia ............ 2023 r.